Persyaratan Pembuatan SIPP

Download Permohonan SIPP (DKK) | Download

Download Permohonan SIPP (PMPTSP) | Download

Download Format SPPL |Download

Fakta Integritas | Download

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a.       Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

b.      Fotocopy Ijazah dilegalisir;

c.       Fotocopy KTP yang masih berlaku;

d.      Fotocopy sertifikat BTCLS dilegalisir;

e.       Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;

f.       Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);

g.      Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas

wilayah setempat / Rekomendasi dari kepala Puskesmas wilayah setempat;

h.      Surat Izin Atasan Langsung;

i.        Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah Lingkungan (SPPLL);

j.        Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) asli berdasar nama Pemohon;

k.    Fotocopy IMB (yang disahkan oleh instansi berwenang)

l.     Fakta Integritas

..........Semoga Hari Anda Menyenangkan..........