Persyaratan Pembuatan SIKP

• Download Form Permohonan SIKP | Download
• Download Form Permohonan SIKP DKK | Download
• Download Surat Pernyataan | Download
• Download Fakta Integritas | Download

Link Online SIPP https://izin.purworejokab.go.id/

File Lampiran

    Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file Lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi / Institusi (Jika Praktek Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF)

2. Download Form Pakta Integritas (Format PDF).

3. Download Surat Pernyataan Kecukupan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi perpanjangan SIP) (Format PDF).

Ceklis Syarat Permohonan Izin

> Pas foto 3x4 (Format JPG)

> KTP Pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG)

> Surat keterangan mempunyai tempat praktik yang ditandatangani Pimpinan Instasni/ Institusi (Jika Praktek

    Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF)

> Pakta Integritas (Format PDF)

> Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib bagi Perpanjangan SIP) (Format PDF)

> SIP ke-1 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang sudah terbit dan masih berlaku dan akan 

   Mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2) (Format PDF)

Prosedur Pengajuan Izin

1. Pemohon mengajukan permohonan online melalui website https://izin.purworejokab.go.id/ atau melalui 

    layanan di DPMPTSP Kabupaten Purworejo.

2. Pas foto 3x4 (Format JPG).

3. Upload scan KTP pemohon/ Penanggungjawab yang masih berlaku (Format JPG).

4. Upload scan STR yang masih berlaku atau dilegalisir (Format PDF).

5. Upload scan Surat Keterangan Mempunyai Tempat Praktik yang ditandatangani Pimpinan Instansi/ Institusi

    (Jika Praktik Mandiri ditandatangani oleh Kepala Puskesmas setempat) (Format PDF), Form dapat diunduh

    di halaman ini.

6. Upload scan Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) (Wajib Bagi Perpanjangan SIP) 

    (Format PDF).

7. Upload scan Pakta Integritas (Format PDF) Form dapat diunduh di halaman ini.

8. Upload scan SIP ke-1 (Bagi Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR yang sudah terbit dan masih 

    berlaku dan akan Mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2) (Format PDF)

..........Sekeretariat DPD PPNI Kabupaten Purworejo. Semoga Hari Anda Menyenangkan..........